Brust-Rekonstruktion nach Brustkrebs

Brustrekonstruktion nach Krebs: Jährlich erkranken 57 000 Frauen neu an Brustkrebs. Bei 30 Prozent von ihnen muß die Brust teilweise oder ganz amputiert werden. Eine Brustrekonstruktion soll ihnen danach die gewohnte Körperform zurückgeben.

Experimentierfeld Brustrekonstruktion
Bereits seit Ende der siebziger Jahre versucht die plastische Chirurgie sich an der Brustrekonstruktion nach krebsbedingter Amputation oder Teilamputation.

Möglich ist eine Brustrekonstruktion durch Silikon oder aber durch Eigengewebe aus Rückenmuskel oder Unterbauch.

Die Münchner Ärztin Dr. Caroline Kim bietet eine der verfeinertesten Methoden an: Satt einer kompletten Gewebeentnahme schafft es die junge Ärztin in präzisester Arbeit, allein das Fettgewebe am Bauch zu entnehmen und so Muskelmasse dort zu belassen (DIEP flap) – eine chirurgische Meisterleistung.

Brust-Rekonstruktion: Nicht nur eine Frage der Ästhetik

Warum Brustrekonstruktion?
Allem voran steht die psychische Erleichterung. „Nicht jeden Tag beim Anblick in den Spiegel an die überstandene Krankheit erinnert zu werden, ist ein großer Gewinn an Lebensqualität. Zudem ist gerade die Brust etwas grundlegend Weibliches, man stellt so die eigene Ordnung wieder her.“.

Psychische Verfassung entscheidend
Gründe dafür sieht sie vor allem in der psychischen Verfassung von Patienten und Angehörigen nach überstandender Behandlung und Amputation. „Oftmals sind Erleichterung und Erschöpfung von den vorhergehenden Eingriffen so groß, dass sich viele Frauen eine weitere Operation nicht mehr zumuten wollen. In vielen Fällen raten ihnen ihre Familie oder Partner ab. Alle wollen einfach nur noch ihre Ruhe.” Dabei ist auf lange Sicht eine Operation oft ein Schutz gegen weitere, tiefgehende Probleme, etwa Depressionen. Denn oftmals leiden die Frauen später sehr darunter, keine Brust mehr zu haben.

So funktioniert die Brust-Rekonstruktion

Beispiele für Brustrekonstruktion:
Die Patientin auf dem Foto hat einen “Sofortaufbau” erhalten. Das bedeutet: In ein und derselben Operation wurde die Brust entfernt und in gleicher Operation wieder rekonstruiert. Die Frau ist 40 Jahre alt.

Brustrekonstruktion: Das passiert bei der Operation
Der Eingriff dauert nicht lang, ist aber sehr anspruchsvoll: Aus dem Unterbauch Gewebe mit den dazugehörenden kleinen versorgenden Blutgefäßen entnommen. Anders als bei der weiter verbreiteten und chirurgisch einfacheren “TRAM flap”-Methode, wird bei “DIEP flap” keinerlei Muskelmasse entnommen, sondern lediglich das Fettgewebe. So bleibt am Bauch lediglich eine Narbe zurück – kein Verlust in Spannkraft und Muskeln. Das gewonnene Gewebe wird dann an der Brustwand eingepflanzt und mit den Gefäßen am Brustbein verbunden.

Brustrekonstruktion: Warum vom Bauch?
„Das Gewebe am Unterbauch ähnelt dem der Brust verblüffend. Es sieht genauso aus, es fühlt sich genauso weich an. Busen ist nicht zuletzt auch hauptsächlich Fettgewebe.“.

Brust-Rekonstruktion: Unterschied zu anderen Methoden

Schließlich wird eine Brustwarze rekonstruiert. Diese ist zwar ohne Gefühlsempfinden, aber es sieht am Ende sehr natürlich und symmetrisch zur anderen Brust aus.

Anders als Implantate aus Silikon, ist eine Gewebeimplantation fürs Leben. „Eine solche konstruierte Brust wird größer, wenn die Frau zunimmt, sie erschlafft im Alter, wie Fettgewebe eben reagiert und wie eine echte Brust.“

Stillen ist nicht mehr möglich, da die Milchproduktion nicht funktioniert. Durch das mangelnde Gefühlsemfinden in den Brustwarzen ist auch die Wahrnehmung der Brust insgesamt gewöhnungsbedürftig. Der Aufbau mit Eigengewebe stellt aber die natürlichste und formschönste Möglichkeit dar, die es im Moment für einen Brustwiederaufbau gibt.

Die Patientin, 50 Jahre alt, hat erst einige Zeit nach der Amputation den Wiederaufbau bekommen, daher die quere Narbe auf der Brust

Brust-Rekonstruktion: Kosten und Dauer

Eine Brustrekonstruktion kann bis zu sechs Stunden dauern, ein anschließender stationärer Aufenthalt von mindestens einer Woche wird empfohlen.

Egal wann sich eine Frau dafür entscheidet – ob sofort oder zu einem späteren Zeitpunkt: Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nicht nur die Brustkrebsbehandlung sondern auch die Rekonstruktion.

Brustrekonstruktion wenig verbreitet: Bisher wenig Aufklärung
Dennoch machen bisher erstaunlich wenige Frauen davon Gebrauch. Ein Fehler der Frauenärzte. Nur maximal  30 % der Frauen überhaupt, werden bei der Diagnosestellung gleich auch  über die modernsten und für sie in Frage kommenden Rekonstruktionsmöglichkeiten informiert.

Denn meist müssen sie ihre Patientinnen für eine Brustrekonstruktion auf andere Ärzte verweisen  – und verlieren sie so als Einnahmequelle.

Vor der endgültigen Diagnose stehen eine Reihe von Untersuchungen. In den meisten Fällen kann man ohne Operation durch die Kombination mehrere Untersuchungsmethoden mit Sicherheit bestimmen, ob ein Knoten gut- oder bösartig ist.

Nach Brustkrebs kann man mit bloßen Händen, aber auch mit großem technischem Aufwand oder gar Operationen suchen. Ob man eine vermutlich gesunde Frau untersucht oder eine vermutete Diagnose absichern will ist für die Wahl des Verfahrens mit entscheidend.

Durch die Kombination von Tastbefund, Bild gebenden Verfahren und Probeentnahme ohne Operation kann man die Diagnose in den allermeisten Fällen mit Sicherheit stellen. Nur jede vierte Gewebeprobe, die zur Zeit in Deutschland bei einer Operation entnommen wird, ist auch tatsächlich bösartig. Viele Diagnose-Operationen mit gutartigem Ergebnis können durch gezielte Kombination von bildgebenden Verfahren und Biopsie vermieden werden.

Tastuntersuchung der Brust

Die jährliche Tastuntersuchung durch den Arzt ist einfach und nicht belastend für die Patientin. Die Chance, einen Brustkrebs früh zu erkennen, ist aber eher gering. Umso wichtiger ist die monatliche Selbstuntersuchung.

Tastuntersuchung durch den Arzt

Ab dem 30. Lebensjahr hat eine gesetzlich Krankenversicherte jedes Jahr Anspruch auf eine klinische Untersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs. Dabei tastet der Arzt die Brüste und die Achselhöhlen ab und sucht nach Knoten (Tumoren). Er achtet auch auf Größe und Form der Brüste, sowie auf Veränderungen an Haut und Brustwarze.

Je nach Größe der Brüste sowie Erfahrung des Untersuchers sind aber erst Tumore ab einer Größe von eineinhalb bis zwei Zentimeter tastbar. Etwa 15 bis 30 Prozent der auftretenden Brustkrebsfälle werden allein durch den Arzt entdeckt. Erscheint dem Arzt der Tastbefund auffällig, so wird er weitere Untersuchungen veranlassen.

Selbstuntersuchung

Obwohl Knoten erst ab einer Größe von eineinhalb bis zwei Zentimetern eindeutig tastbar sind, ist die Selbstuntersuchung die wichtigste Methode, um Brustkrebs zu erkennen. In 60 bis 70 Prozent aller Fälle bemerkt zuerst die Patientin selbst erste Krankheitszeichen. Aber viele Frauen zögern dann einen Arztbesuch noch Wochen bis Monate hinaus. Sie verlieren so wertvolle Zeit. Je früher der Brustkrebs entdeckt wird, desto besser sind die Aussichten auf eine erfolgreiche, heilende Behandlung. Falls Sie bei der Selbstuntersuchung etwas Verdächtiges bemerken, sollten Sie deshalb bald Ihren Arzt aufsuchen. Er wird nach weiteren Untersuchungen meistens Entwarnung geben.

Bildgebende Verfahren zur Brustuntersuchung

Mammographie und Mammasonographie sind die wichtigsten bildgebenden Verfahren. Sie werden als erster Schritt zur weiteren Untersuchung von tastbaren Knoten eingesetzt. Eine sichere Diagnose kann man mit ihrer Hilfe aber nicht stellen.

Wenn ein auffälliger Tastbefund abgeklärt wird, sind die bildgebenden Verfahren der erste Schritt. Außerdem dienen sie auch zur Früherkennung, wenn zwar keine Knoten tastbar sind, aber ein erhöhtes Brustkrebsrisiko besteht. Denn sie können auch solche Veränderungen des Brustgewebes zeigen, die nicht tastbar sind. Sie weisen aber nur mit mehr oder weniger großer Sicherheit darauf hin, ob die Veränderungen gut- oder bösartig sind. Den endgültigen Beweis muss immer eine Gewebeprobe liefern.

Mammographie

Bei der Röntgenaufnahme der Brust werden zwei Bilder aufgenommen – von oben und von seitlich schräg oben. Dazu drücken zwei Plexiglasscheiben die Brust zusammen. Viele Frauen empfinden das als unangenehm.

Die Mammographie ist vor allem für ältere Frauen ab etwa 50 Jahren geeignet. Jüngere Frauen haben dichteres Brustgewebe. Deshalb ist bei ihnen die Möglichkeit, mit der Mammographie einen bösartigen Tumor zu entdecken, eingeschränkt. Das Brustgewebe in jüngeren Jahren ist zudem empfindlicher gegen Strahlen.

Mammographische Befunde werden relativ oft fälschlicherweise als bösartig eingestuft. Und die Qualität der Untersuchung ist stark vom Röntgeninstitut abhängig.

Mammasonographie

Die Ultraschalluntersuchung liefert ein Schnittbild durch die Brust. Bei gezielter Fragestellung aufgrund eines auffälligen Tastbefunds oder einer verdächtigen Mammographie ist die Aussagekraft dieser Methode hoch. Je nach Untersucher schwankt die Qualität allerdings stark. Wegen des hohen Zeitaufwands eignet sich das Verfahren auch nicht als Suchmethode bei vermutlich gesunden Frauen.

Die Mammasonographie gilt als Ergänzung zur Röntgenuntersuchung. Bei jungen Frauen ist sie auch als einzige Untersuchung geeignet, da sie dann oft mehr aussagt als die Mammographie. Zudem bringt sie keine Strahlenbelastung mit sich.

MRT (Magnetresonanztomographie)

Dieses Verfahren wird auch Kernspintomographie genannt. Die Patientin legt sich bäuchlings auf eine spezielle Liege, die dann in eine “Röhre” gefahren wird . In der Untersuchungsröhre wird ein hohes Magnetfeld erzeugt, das Radiowellen aussendet. Die Wellen werden von den Wasserstoffatomen im Körper “abgelenkt” und an eine “Antenne” zurückgesendet. Die Änderungen werden errechnet und so verarbeitet, das Bilder entstehen, die Röntgenbildern ähneln.

Das MRT ist besonders geeignet, um Weichteile – dazu gehört das Fett-, Binde- und Drüsengewebe der Brust – mit großer Schärfe darzustellen. Für die Brustkrebserkennung hat diese Untersuchung aber den Nachteil, dass sich gutartige und bösartige Veränderungen nicht immer unterscheiden lassen. Deshalb wird das MRT vor allem als Zusatzverfahren verwendet, wenn:

• Patientinnen mit Implantaten untersucht werden sollen,
• der Brustkrebsverlauf während einer Therapie (zum Beispiel Chemo) kontrolliert werden soll,
• bei bekanntem Brustkrebs ausgeschlossen werden soll, dass weitere Herde vorliegen,
• an der Narbe einer voroperierten Brust zwischen ungefährlichem Narbengewebe und einem erneuten Auftreten von Karzinomgewebe unterschieden werden soll.

Die Diagnose stellt erst der Pathologe bei der Untersuchung des veränderten Gewebes.

Knoten in der Brust, Veränderungen an Haut und Brustwarze, Schmerzen und verdickte Achsellymphknoten können die ersten Krankheitszeichen sein.

Brustkrebs wächst in der Regel langsam. Es kann sechs oder zehn Jahre dauern, bis sich die ersten Krankheitszeichen bemerkbar machen. Bei Frauen vor den Wechseljahren ist aber durchaus auch sehr schnelles, aggressives Tumorwachstum nachweisbar.

Nur acht Prozent aller Brustkarzinome entdeckt man vor dem Auftreten von Symptomen ausschließlich mithilfe von bildgebenden Untersuchungen, wie zum Beispiel der Mammografie oder dem Ultraschall. 15 bis 30 Prozent aller Brustkrebserkrankungen werden durch den Arzt diagnostiziert. In 60 bis 70 Prozent der Fälle hat die Frau selbst als Erste Symptome bemerkt, die auf Brustkrebs hinweisen, zum Beispiel einen neu aufgetretenen Knoten in der Brust.

Krankheitszeichen bei Brustkrebs

Brustkrebs entsteht immer in der Brustdrüse. Die genaue Bezeichnung der Erkrankung richtet sich nach dem Zelltyp, der betroffenen Stelle im Drüsengewebe und danach, ob der Tumor schon ins Nachbargewebe eingebrochen ist.

Brustkrebszellen wachsen wie alle Krebszellen schnell und teilen sich überstürzt. Dabei schleichen sich Fehler ein. Die Zellen verändern ihr Aussehen. Sie funktionieren auch nicht mehr richtig. Man sagt, die Zellen sind entdifferenziert. Vom Carcinoma in situ (Cis), dem Krebs an Ort und Stelle, spricht man, wenn die Zellen die Basalmembran nicht durchbrechen. Dieses Häutchen begrenzt das Gewebe und trennt es von seiner Nachbarschaft. Ein Carcinoma in situ ist heilbar, da es niemals Tochterzellen ausstreut. Wenn der Tumor (Gewebsknoten) aber diese Barriere in die Nachbarschaft durchbricht, dann nennt man das Wachstum invasiv oder infiltrierend. Jetzt kann er Tochterzellen über die Blut- oder Lymphwege ausstreuen. Tochtergeschwülste entstehen, die so genannten Metastasen.

Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs. Für jede Patientin wird ein eigener Behandlungsplan erstellt. Genauer Zelltyp, Einbruch ins Nachbargewebe und die Lymphbahnen oder Tochtergeschwülste bestimmen das Vorgehen. Auch das Alter der Patientin und eine mögliche familiäre Krebsbelastung spielen bei der Behandlung eine Rolle.

Typisierung der Brustkarzinome

Der Pathologe untersucht das erkrankte Gewebe und bestimmt die Form von Brustkrebs. Die Weltgesundheitsorganisation teilt die Erkrankung in 15 Klassen ein.

Die wichtigsten Formen von Brustkrebs

Grading

Der Pathologe begutachtet nicht nur den Zellverband, sondern auch das Aussehen der Zellen im Einzelnen. Er zählt die Zellteilungen (Mitosen) und bewertet das Aussehen der Zellkerne und der Drüsen. So kann er bestimmen, wie sehr sich die Zellen von ihrem ursprünglichen Aussehen her verändert haben. Dieses so genannte Grading fließt ebenfalls in die Therapieplanung ein. Grading 1 bedeutet, dass die Zellen gut differenziert sind, also normalen Brustdrüsenzellen noch ähneln und weniger aggressiv wachsen. Entsprechend haben sich die Zellen bei Grading 3 schon stark verändert.

Staging

Mit dem Staging wird das Krankheitsstadium beschrieben. Vor Beginn der Therapie muss man dazu eine Reihe von Untersuchungen durchführen. Ausdehnung des Tumors, Befall von Lymphknoten und gegebenenfalls Metastasen werden erfasst. Während der Operation und besonders durch den histologischen Befund kann der Arzt das Krankheitsstadium noch genauer bestimmen.

Das Ergebnis des Staging wird in der Tumorformel zusammengefasst. T steht dabei für Tumor, N für Lymphknoten (von dem englischen Begriff “Nodes” für Lymphknoten) und M für Tochtergeschwülste, die so genannten Metastasen. Tis N0 M0 bedeutet zum Beispiel Carcinoma in situ, kein Lymphknotenbefall und keine Metastasen. Bei T2 N1 M1 ist der Tumor höchstens fünf Zentimeter im Durchmesser, Achsellymphknoten auf der gleichen Seite sind befallen und eine oder mehrere Fernmetastasen (zum Beispiel im Knochen oder der Leber) sind nachweisbar.

Tastuntersuchung Schritt 2

Bewegen Sie nun beide Arme auf und ab und beobachten Sie im Spiegel, wie Ihre Brüste sich bewegen. Wiederholen Sie die Bewegung mehrmals und ändern Sie dabei den Blickwinkel (von vorne und von beiden Seiten). Achten Sie auf Hautfalten, Einziehungen oder Vorwölbungen.

Folgende Fragen können Ihnen helfen:

• Bewegen sich beide Brüste gleichmäßig mit nach oben und nach unten?
• Sind beide Brustwarzen auf derselben Höhe?
• Taucht beim Heben oder Senken der Arme eine Hautfalte, -einziehung, -verdickung oder -wölbung auf?

Tastuntersuchung Schritt 3

Legen Sie eine Hand hinter den Kopf und tasten Sie mit den drei mittleren Fingern der anderen Hand die gegenüberliegende Brust systematisch ab. Legen Sie die Fingerkuppen flach auf die Haut und tasten Sie die gesamte Brust systematisch ab. Steigern Sie dabei den Druck, um alle Gewebeschichten, auch die tiefer liegenden, zu ertasten.

Tastuntersuchung Schritt 3 a

Damit alle Bereiche der Brust erfasst werden, sollte man beim Abtasten einem bestimmten Muster folgen.
Folgende Methoden haben sich bewährt:
Beginnen Sie damit, die Brust in kleiner werdenden Kreisen von außen nach innen auf die Brustwarze zu untersuchen.

Tastuntersuchung Schritt 3 b

Im nächsten Schritt, tasten Sie die Brust in Linien von oben nach unten und von außen nach innen ab.

Tastuntersuchung Schritt 3 c

Dann strahlenförmig von außen nach innen auf die Brustwarze zu abtasten.

Tastuntersuchung Schritt 3 d

Bei der Selbstuntersuchung können Sie folgende Gewebearten ertasten: Die sternförmig um die Brustwarze angeordneten Milchdrüsen und Milchgänge, die etwas fester sind als das umgebende Gewebe, die in Richtung Achselhöhle verlaufenden Lymphgefäßen und Lymphknoten, die Rippen, das Brustbein und den Brustmuskel. Die Umschlagfalte der Brust kann dick und knotig sein.
Teilt man die Brust durch ein gedachtes Kreuz mit einer senkrechten und einer waagerechten Linie durch die Brustwarze hindurch in vier Bereiche, dann liegen die meisten bösartigen Knoten im äußeren oberen Quadranten, also zwischen Schlüsselbein und Achselhöhle.

Tastuntersuchung Schritt 4

Zum Abschluss der Untersuchung drücken Sie jede Brustwarze leicht zwischen Daumen und Zeigefinger. Treten dabei farbige Absonderungen oder flüssiges Sekret aus, sollten Sie Ihren Frauenarzt aufsuchen.